“办了退休，医保个人账户为什么没上账？”“扬州职工医保有‘二次报销’吗？”“刷卡买药为何不用输密码？”昨天，扬州市医保部门对近期参保群众关注的热点问题进行集中回复。

1、关键词：账户

问：我的养老金调整了，为什么医保个人账户的钱没有同步调整？

(资料图)

答：退休人员的医保个人账户，是以养老金基数的4.5％计算划入。调整后的养老金基数需要由社会保险基金管理中心养老部门提供后，才能计核对应的调整后的医保个人账户每月划入的实际金额。目前，相关业务科室已启动对应流程，确保对已调整月度的医保个人账户补划账到位。

问：职工医保一次性补缴医保费用是如何计算的？

答：达法定退休年龄办理养老退休手续的，最低缴费年限：男满25年、女满20年（实际缴费年限不少于15年）。一次性补缴标准公式：省、市规定的缴费基数×用人单位职工基本医疗保险缴费比例（7.5％）×70％①补缴的医保费用全部进入统筹基金，不划个人账户②补缴年限只计算缴费年限，不享受医保待遇。

2、关键词：异地

问：长期异地居住人员按规定办理异地就医备案手续后，可以享受哪些直接结算待遇？

答：一、职工医保：长期异地居住的职工医保参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹和住院直接结算。二、城乡居民医保：长期异地居住的城乡居民医保参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹和住院直接结算。

问：临时外出就医人员办理异地就医备案手续后，可以享受哪些直接结算待遇？

答：一、异地转诊人员：按规定办理过异地就医转诊备案的职工医保和城乡居民医保参保人员可在备案地享受普通门诊、门诊慢特病和住院直接结算。二、异地急诊抢救人员：异地急诊抢救的职工医保和城乡居民医保参保人员在就医地收治医院上传急诊抢救标志后，可在就医地享受普通门诊和住院直接结算待遇。三、其他临时外出就医人员：未按规定办理异地就医（含异地转诊就医）备案的参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊特殊病和住院直接结算。

3、关键词：报销

问：扬州市参保职工因疾病原因去外地看病，没有按规定办理手续异地转诊就医备案，在外地发生的费用可以报销吗？

答：对未按规定办理异地转诊就医备案手续，但在市域以外定点医疗机构就医的参保人员发生的住院医疗费用，起付标准为1500元，职工基本医疗保险报销比例不再区分人员类别（在职或退休）和医疗机构等级，报销比例统一为70%，其住院医疗费用按上述比例报销后，不再享受职工大病补充保险待遇，且发生的住院医疗费用不纳入当期医保年度职工大病补充保险合规费用范围。住院起付标准按次，不累加计算。

参保人员若已经在就医地发生费用，可将相关费用带回参保地医保经办机构按照相关政策进行零星手工报销；或在就医前及时进行异地就医备案，可在就医地医院直接进行联网结算。

问：扬州市职工医保有没有二次报销？

答：群众现在所说的职工医保“二次报销”，是目前职工医保待遇中的“大病补充保险”。

职工医保大病补充保险保障范围是一个医保结算年度内，住院（含家庭病床）及一类门诊特殊病种经基本医疗保险报销后，超过职工大病补充保险起付标准个人负担的合规医疗费用。

职工大病补充保险合规医疗费用按费用分段确定报销比例，并实行累加补偿，报销起付标准定为1.5万元，不设最高支付限额。

注意：参保职工按省、市规定享受国谈药“双通道”管理及单独支付药品政策后，该药品医疗费用个人自付部分不再纳入职工大病补充保险报销范畴。

问：参保人员发生交通事故后如何办理医保报销？

答：一、参保人员发生交通事故后首先需要报警，并取得交通事故责任认定书。若责任认定为无责或全责或对等责任的，参保人员将事故责任认定书复印件交送至就医医院的医保办公室或医保审核窗口，随后等待医保中心审核结果。医保中心将在5个工作日内将审核结果通知医院；二、若责任认定为主次责任的，参保人员还需取得事故处理协议书或法院调解协议书或法院判决书，然后将交通事故责任认定书和事故处理协议书（或法院调解协议书或法院判决书）一并交送至医保中心审核，医保中心一般在5个工作日内将审核结果通知医院；三、参保人员若是职工医保，其在上下班途中发生的非本人主要责任的交通事故须及时按工伤流程报备处理报销事宜，医保不予报销。

4、关键词：刷卡

问：为什么现在使用社会保障卡不用输入密码就能完成购药了？

答：一、2022年1月上线了国家医疗保障信息平台，新的国家医保结算平台功能强大，实现了公民身份证、医保电子凭证、社会保障卡等多渠道并行的结算方式。两定机构根据自身管理水平和管理能力，依然可以通过信息系统校验社会保障卡密码。二、《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。根据以上规定，因两定机构违规操作导致参保患者医保支付造成损失的，一经查实，两定机构承担参保人员的全部损失，同时还将面临相应的行政处罚。盗用、冒用他人社会保障卡刷卡就医购药的属于违法行为，一旦查实，将面临法律惩处，同时也将被认定为失信行为，列入失信黑名单。综上，广大参保人不必担心因社会保障卡被盗刷导致个人利益受损。

通讯员 扬医保萱 记者 张庆萍